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　　二○○六年十一月二日

关于建立保险合同纠纷快速处理机制的若干指导意见（草案）

　　自去年4月上海、安徽和山东等省市作为保险合同纠纷快速处理机制（以下简称“处理机制”）试点地区以来，各地结合自身特点，因地制宜积极开展试点工作，积累了一些经验，取得了一定成效。为完善处理机制试点工作，保障其积极稳妥推进，根据2006年全国保险工作会议以及《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发〔2006〕23号）关于“建立保险纠纷快速处理机制”的指示精神，现就下一步试点工作提出如下指导意见：

　　一、充分认识建立处理机制的重要意义

　　建立处理机制，为投保人和被保险人提供合理便捷的纠纷解决渠道，及时有效地化解矛盾纠纷，既可维护投保人、被保险人的合法权益，又能降低保险消费者的索赔或投诉成本。这是保险业加强诚信建设、树立良好形象的重要举措，也是健全保险市场机制、促进行业健康发展的基础工程。试点单位、各地区要充分认识试点工作的重要意义，继续深化试点，积累实践经验，探索一些可普遍适用的运行规则，为今后向全国推广作好基础工作。

　　二、处理机制应遵循的基本原则

　　（一）因地制宜，不断推进。处理机制是司法程序之外的一种保险纠纷调解处理方式，各地可以根据实际情况，采用不同的具体实现模式。

　　由于上海、安徽和山东等省市的试点时间较短，覆盖面不广，案件数量较少，复杂多样性不够，目前尚不能有效检验处理机制在人员、经费、政策、运行机制等方面的成熟程度和承受能力。因此，建立具有中国特色、符合保险业特点的处理机制是一个不断探索、逐步完善的过程，既不要操之过急，又要稳步推进。

　　（二）积极倡导，自愿参与。诚信是保险业的生命线，处理机制是保险业诚信建设系统工程中非常重要的方面。我们倡导作为诚信建设主体的保险公司，从促进保险业稳定持续健康快速发展的大局出发，积极参与处理机制。

　　鉴于各家保险公司在经营思路、业务管理、产品特色等方面存在较大差异，而处理机制尚处于探索阶段，且其发挥效力的前提是处理结果对保险公司有一定约束力；因此，为了不影响企业经营自主权，对保险公司是否参与处理机制应坚持自愿原则。

　　三、处理机制可采用的模式

　　建立处理机制，通过在保险行业协会成立调解处理机构（以下简称“调处机构”），由调解处理人员（以下简称“调处人员”）采用调解模式具体负责处理纠纷，符合当前我国的现实国情和相关法律规定。调处机构可以由省级保险行业协会成立，也可以根据需要由地市级保险行业协会成立，不按行政区划层层设立。

　　调解模式是指由调处机构主持，保险公司和消费者达成对双方当事人具有约束力的调解协议的运行模式。在这种模式下，调处机构在调处保险合同纠纷时，既要遵循法律以及保险合同的约定，也要充分考虑对消费者利益的保护。调处机构受理的纠纷，如果消费者拒绝接受调解意见或在签署调解协议后反悔的，不影响其申请仲裁或提起诉讼。

　　四、处理机制的适用范围

　　为充分发挥处理机制的功能，处理机制受理案件的保险人一方应为参与处理机制的保险公司。

　　鉴于保险合同具有较强的专业性，司法和诉讼成本较高，个人消费者与保险公司相比处于弱势地位，为了充分保护个人消费者利益，公平、快速地解决保险合同纠纷，减少纠纷所产生的负面社会影响，处理机制受理案件的投保人、被保险人或者受益人一方应为自然人，即个人消费者。

　　五、处理机制受案的形式要件

　　为确保处理机制在程序方面不会与诉讼或仲裁产生冲突以及快速解决纠纷的需要，处理机制受理的案件还应当符合以下条件：一是事实清楚，情节简单，适宜快速处理的；二是当事保险公司对保险合同纠纷有明确处理意见，而投保人、被保险人或者受益人不接受；三是纠纷经当事保险公司处理后6个月以内的；四是不涉及第三方的利益以及保险精算标准及生命表等问题；五是未曾申请仲裁或提起诉讼；六是纠纷所涉金额不超过人民币50万元（具体金额各地可自行确定）。

　　六、处理机制的工作程序

　　为保证处理机制的公平、公正和透明，提高调处工作的社会公信力，调处机构调处人员的组成应相对广泛，调处人员应当品行良好，为人正派，热心调处工作，具有一定保险或法律知识、具有较好的政策水平和文化水平。调处过程中，如果保险公司与案件处理结果有利害关系，作为具体涉案保险公司工作人员的调处人员应当回避；其他情形调处人员的回避，参照有关法官回避的法律规定执行。

　　试点地区应根据本指导意见制定具体程序，调处工作的受理、立案、审理期限、送达等由各地根据实际情况确定。调处工作应当自立案之日起30日内结案，经争议各方同意，可以适当延长，但最长不得超过60日。

　　经调处机构主持调解达成的调解协议，保险公司应当遵照执行，不履行的，调处机构可督促其履行。对于因保险公司不履行调解协议而引起的仲裁或诉讼案件，调处机构应当配合仲裁机构或人民法院对该案件的裁判工作。

　　各地可根据经济发展状况，为调处人员因参加调处活动提供一定补贴。调处过程中发生的费用（如调处人员因调处活动而发生的费用，包括调查费、差旅费和鉴定费等）不得向消费者收取。

　　七、处理机制的信息反馈

　　为强化保险业诚信建设，统一行业服务标准，标本兼治解决保险合同纠纷进行有益探索，调处机构根据保险合同纠纷中反映出的倾向性或普遍性问题，可以通过发出建议书等形式，提请有关公司在承保方案、保单措辞、合同条款和行业服务标准等方面加以改进；并可向监管部门提交报告，以利于监管部门建立、完善相关监管规章制度，从而从根本上提高处理机制的效率。

　　调处过程中，调处人员发现保险公司有违法违规的，应当将相关情况向调处机构报告，由调处机构将有关违法违纪材料移送监管部门。

　　八、建立长效工作机制

　　加强对调处人员的培训，增强其调处技能，以实现法律效果和社会效果的统一。为保障调处工作的独立、公正，并进一步拓展工作，可多角度、多渠道考虑经费问题，争取相应的经费支持。通过各种新闻媒体加强对处理机制的宣传，提升处理机制的社会公信力。加强与政府有关部门的联系、沟通，协调相关政策，取得相应帮助、支持。探索建立将保险公司是否参与处理机制以及履行调解协议情况与行政许可相联系的机制，以保障处理机制的顺利运行。