医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。系统建设的目标是：通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。

　　二、系统建设的原则

　　根据“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施”的指导方针，以医疗保险业务为基础，按照社会保险一体化管理的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。

　　（一）一体化的原则。一是各险种的信息系统建设要统一规划，分步实施；二是参保人员和参保单位的基本信息必须一致，并采用相同的信息标准；三是统一信息交换平台。对于各险种已经建在一起的信息系统，不提倡再按险种分开；对于已建养老保险信息系统的地方，在建设医疗保险信息系统时，要最大程度地利用现有人员、数据、设备资源，以避免系统重复建设带来的浪费；先建设医疗保险管理信息系统的地区，要充分考虑到社会保险业务发展的方向，为扩展其他险种留有余地，要防止各险种单独建系统所增加的成本。要注意做好医疗保险管理信息系统同银行管理信息系统、医院管理信息系统等系统的接口处理，并保持自身的独立性。

　　（二）分级管理。劳动和社会保障部作为全国医疗保险管理信息系统建设管理机构，负责国家级信息系统建设的组织实施、运行管理和网络管理。负责全国系统建设技术规划和指导；负责制定医疗保险管理信息系统指标体系和相关指导性文件；负责全国统一应用软件的组织推广和专业技术服务公司市场准入的资格认证工作。省级劳动和社会保障部门在劳动和社会保障部指导下，负责本省信息系统技术规划和组织实施，负责审批地市级系统建设实施方案，并监督检查。地市级劳动和社会保障部门在省级劳动保障部门指导下，具体负责本地区系统建设的组织实施、运行管理和网络管理。地市级医疗保险管理信息系统建设方案需报省级劳动和社会保障部门审批，并报劳动和社会保障部备案。地市级以下地区不再进行系统的规划工作。

　　（三）统筹规划、分步实施。医疗保险工作起步相对较晚，业务管理尚不规范，政策、组织机构、业务流程的调整不可避免，计算机技术也在不断发展，要求一步到位是不现实的。各地要根据本地的具体情况，确定合理的技术方案、投资规模和阶段性目标，并充分考虑未来业务发展对信息系统的影响，切忌追求“高大全”。

　　（四）多渠道筹集资金。医疗保险管理信息系统建设经费包括初期一次性投入和长期运行维护费用。实行城镇职工基本医疗保险制度是政府行为，信息系统建设经费应以政府投资为主，也可以多渠道筹集系统建设经费：一是由当地政府提供专项资金予以解决；二是由当地政府批准的其他渠道解决；三是本着谁投资谁受益和财政补贴相结合的原则，争取多方面的投资。系统的运行维护经费应纳入各级财政预算，由各级政府解决。

　　（五）确保系统建设技术的先进、可靠。一是坚持实用性和可靠性。系统建设要以满足医疗保险工作的业务需求为首要目标，采用稳定可靠的成熟技术，保证系统长期安全运行。系统中的软硬件及信息资源要满足可靠性设计要求，建设方案以实际可接受能力为尺度，避免盲目追求新技术。二是坚持先进性和开放性。在实用可靠的前提下，尽可能跟踪国内外先进的计算机软硬件技术、信息技术及网络通信技术，使系统具有较高的性能价格比。技术上立足于长远发展，坚持选用开放性系统。采用先进的体系结构和技术发展主流产品，保证整个系统高效运行。三是坚持安全性。遵循有关信息安全标准，具有切实可行的安全保护和保密措施，以及对计算机犯罪和病毒的防范能力，确保数据永久安全。四是要实现可扩充、易维护及易操作。应充分考虑到联网用户增加和业务扩展，有扩充能力及接口。应用软件的模块化程序要高，对不同业务流程和管理方式的适应能力要强，软件维护方便。贯彻面向最终用户的原则，建立友好的用户界面，使操作简单、直观、灵活，易于学习掌握。

　　三、医疗保险管理信息系统结构

　　医疗保险管理信息系统包括信息结构、功能结构和网络结构。

　　（一）信息结构。主要内容包括：

　　1、政策参数信息。

　　2、基本信息，包括社会保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店和参保单位、在职员、离休人员、退休人员等基本情况。

　　3、业务信息，包括参保单位登记和申报、缴费核定、费用征集、个人帐户管理、费用审核、费用支付，以及与审核相关的必要医疗服务信息。

　　4、基金管理信息，包括基金收入、支出、结余等信息。

　　在系统中所管理的全部信息中，参保人员的医疗费用信息、必要的医疗服务信息来源于医院管理信息系统。信息结构的设计应体现“以个人信息为核心”和以资金流动为主数据流的设计思想。

　　（二）功能结构。根据医疗保险管理信息系统的业务内容和使用对象的不同，可划分为宏观决策系统和业务管理系统两个部分。

　　1、宏观决策系统。包括：对统计性数据进行采集、整理、分析和发布的统计信息管理系统；对基金管理状况进行监控的基金监测系统；利用已有的统计性数据、监测数据和政策参数，对政策进行敏感性分析、对基金支撑能力进行中长期预测的决策支持系统。

　　2、业务管理系统。可分为征缴事务处理层、内部事务处理层和医疗费用处理层。征缴事务处理层以基金征缴为主线，包括社会保险业务的登记、申报、缴费核定、费用征集等基本环节。内部事务处理层主要包括医疗保险的个人帐户管理、基金会计核算与财务管理等基本环节。医疗费用处理层以医疗保险费用支付为主要内容，包括与定点医疗机构、定点零售药店之间的信息交换、费用审核和费用结算等基本业务环节。

　　宏观决策系统与业务管理系统之间通过资源数据库进行信息交换。资源数据库同时还是系统提供社会化查询服务的基础。

　　（三）网络结构。详见附件《城镇职工基本医疗保险管理信息系统网络技术参考方案》。

　　医疗保险管理信息系统结构示意图（略）

　　四、技术实施

　　（一）统一标准。医疗保险管理信息系统采用的信息分类编码、网络通信协议和数据接口等技术标准，须严格执行国家有关标准或行业标准。对尚未制定国家标准和行业标准的医疗保险业务部分，由劳动和社会保障部制定统一标准。主要包括医疗保险管理信息数据项、信息分类编码标准和有关技术标准。实行标准修改、反馈制度。各地的医疗管理信息系统必须采用部里制定的统一数据项标准和信息分类编码标准。省和地市可根据部里规定的编码规则进行适当扩充。

　　医疗保险管理信息系统与定点医疗机构、定点零售药店、银行、税务等信息系统进行数据交换时，必须执行部里制定的数据接口标准，包括数据项标准、数据格式、代码标准等。医疗保险管理信息系统与其他社会保险管理信息系统共用相同的单位和个人基本信息。各系统的专用信息必须遵循部里规定的编码规则。

　　（二）利用核心平台构建各地的应用系统。为减少各地重复开发造成的各种资源浪费和系统的不稳定性，同时适应各地的不同情况和业务、技术的不断发展变化，劳动和社会保障部正在组织开发社会保险管理信息系统核心平台。核心平台是构建各地社会保险应用软件系统的模块化系统生成工具，可供各地在系统建立和升级时选用。

　　核心平台以社会保险各险种的基本业务流程为主线，提供了社会保险信息管理中的共性部分；对于各地在管理上的差异，则通过核心平台提供的模式选择、参数配置、指标扩充等功能完成大部分工作，然后根据当地的特别需求，补充编制少量程序，实现完整的本地化的工作。劳动和社会保障部将认证多家专业技术服务公司在核心平台的基础上实施本地化技术支持和服务。

　　（三）在地级以上城市建立资源数据库。地级以上城市可以是一个统筹地区，也可以包含多个统筹地区（如以县为统筹区域的市）。只有一个统筹地区的城市应考虑建立集中式数据库，含有多个统筹地区的城市可在各统筹地区分别建立数据库，但要统一规划、统一实施，数据库的结构必须统一，并定期将分散的数据备份到市级的资源数据库中。

　　（四）IC卡的使用。在医疗保险管理信息系统中使用IC卡，必须进行可行性论证，并遵循劳动和社会保障部下发的《社会保障卡建设总体规划》（劳社部函〔1999〕213号）的要求。

　　五、系统建设中的几点要求

　　（一）加强领导。医疗保险业务的特点决定了医疗保险管理信息系统的建设是一项投资大、技术复杂的系统工程。在系统建设和实施过程中不仅涉及到社会保险机构内部的各部门、人员的职责和利益，还涉及到医疗服务机构等部门。各级社会保险机构在进行系统规划时，主管领导要亲自主持，统一协调和指挥，以保证业务流程优化、岗位设置合理、管理制度可行，进而保证系统建设和实施的顺利进行。

　　（二）规范业务流程，做好前期准备。一是要做好业务流程的规范化和优化工作，包括管理模式和业务处理模式的选择，部门和岗位的设置，职责和权限的划分等。通过对业务流程的优化，在部门及人员之间形成分工合理、权责分明、相互制约的机制。二是要做好基础数据的准备，基础数据要完整、准确。

　　（三）充分论证，避免急于求成。医疗保险管理信息系统建设难度大、投资大、风险大，系统建设要进行充分的论证。不仅要对各种备选方案的投资成本、潜在风险和复杂性进行估算，还要对系统的运行费用和维护费用进行细致的测算，方能选择最佳方案，求得最高的性能价格比。在系统建设时，如果不进行充分的需求分析，追求不切合实际的“短平快”，只会造成工程的返工和更大的浪费，因而要进行合理的工期估算，以保证系统建设的质量。在制定工作计划时要合理确定系统建设周期，不能急于求成。

　　（四）充分利用医院管理信息系统。取得医疗机构的支持与配合是搞好医疗保险制度改革的必要条件。在医疗保险管理信息系统规划设计时应考虑到医院管理信息系统的衔接，充分利用医疗管理信息系统，达到避免浪费。

　　（五）加强队伍建设。为保证信息系统的有效运行，要建立业务和技术结构合理、骨干稳定、专业化程度较高的工作队伍。注重计算机人员的配备，社保经办机构中专职计算机人员应按本级工作人员的5－10％配备。在吸收专门人才的同时，还应立足于在本系统开展全面的技术培训，尤其要注重既懂计算机技术又懂社会保险业务的复合型人才的培养。劳动和社会保障部负责培训社会经验经办机构业务主管和信息技术主管，提出一般业务人员的技术培训目标及大纲。省、市负责培训业务人员、计算机技术人员。

　　（六）加强与承建单位和其他技术服务部门的联系。医疗保险管理信息系统的复杂性决定了单纯依靠社会保险经办机构的计算机技术人员是难以维护系统的长期运转和升级工作的。特别是在各地社会保险经办机构普遍存在计算机技术人员缺乏和难以保有一支稳定的高技术人才队伍的情况下，各地社保经办机构更要重视系统承建单位的服务能力，并与其建立长期的服务关系。要转变观念，将投入到系统建设中的一部分经费转向购买服务，从而保证系统长期、安全、高效地运行。

　　六、重点工作安排

　　（一）2000年上半年的工作重点是进行系统建设的基础工作，主要是制定标准和管理规定。并完成医疗保险管理信息系统核心平台的开发工作。下半年的工作重点是制度建设和组织医疗保险核心平台的试点工作。

　　（二）2001年的主要工作是在全国开展医疗保险核心平台的推广培训工作并在统计信息管理系统和基金监测系统建设的基础上，对部和省级社会保险机构提供决策支持和信息服务。

　　附件：城镇职工基本医疗保险管理信息系统网络技术参考方案（略）